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根本原因分析法在手术室患者坠床管理中的应用 被引量:9
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作者 沈祝苹 王帅颖 杨方英 《中国护理管理》 CSCD 北大核心 2024年第5期741-745,共5页
目的:评价根本原因分析法(RCA)在手术室患者坠床管理中的应用效果,为临床手术患者安全管理提供参考。方法:建立RCA小组,通过访谈和现场考察收集事件相关资料,通过时间序列表罗列手术室患者坠床事件过程,识别近端原因,借助鱼骨图进行分... 目的:评价根本原因分析法(RCA)在手术室患者坠床管理中的应用效果,为临床手术患者安全管理提供参考。方法:建立RCA小组,通过访谈和现场考察收集事件相关资料,通过时间序列表罗列手术室患者坠床事件过程,识别近端原因,借助鱼骨图进行分析以确定根本原因,制定改善行动计划表,组织实施并评估改善效果。结果:实施一系列改善行动后,约束带使用规范率、手术安全管理培训完成率、防坠床/跌倒指示牌正确放置指定位置比例均达到100%。结论:应用RCA分析手术室患者坠床这一不良事件,有助于促进医院系统安全,增强医护人员的安全意识,优化医疗服务,确保患者的医疗质量和安全水平得到有效提升。 展开更多
关键词 根本原因分析法 手术室 坠床 不良事件分析
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应用根本原因分析法实施护理风险管理的研究进展 被引量:65
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作者 王国钰 秦薇 +1 位作者 徐建鸣 卢伟 《中国护理管理》 CSCD 2016年第4期522-526,共5页
根本原因分析法是护理风险管理的有效工具,对护理安全与护理质量改进有重要意义。本研究基于国内外对于根本原因分析法理论及其在护理风险应用的研究成果,综述了根本原因分析法的相关概论及在护理风险中的应用效果。系统地阐述了国外及... 根本原因分析法是护理风险管理的有效工具,对护理安全与护理质量改进有重要意义。本研究基于国内外对于根本原因分析法理论及其在护理风险应用的研究成果,综述了根本原因分析法的相关概论及在护理风险中的应用效果。系统地阐述了国外及国内根本原因分析法的应用现况、对护理风险控制的作用及以后应用的建议,以期望根本原因分析法在临床应用中能够更好地提高护理质量,降低护理风险。 展开更多
关键词 根本原因分析法 护理风险 不良事件
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根本原因分析法调查乳甲外科清洁切口手术部位感染事件 被引量:12
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作者 李玉森 王吉霞 +9 位作者 郭金凤 胡慧芳 孔立 刘宏 王娟 李宁 岳霞 马永辉 刘淼 张丁丁 《中国感染控制杂志》 CAS 北大核心 2018年第1期67-69,73,共4页
目的通过根因分析法(RCA)查找乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因。方法 2016年3—4月某院乳甲外科发生3例手术部位感染,采用RCA查找造成切口感染的根本原因,管理者针对根本原因采取措施,继续追踪4个月查看术后手术部位感染情况。结果... 目的通过根因分析法(RCA)查找乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因。方法 2016年3—4月某院乳甲外科发生3例手术部位感染,采用RCA查找造成切口感染的根本原因,管理者针对根本原因采取措施,继续追踪4个月查看术后手术部位感染情况。结果通过RCA查找到此次手术部位感染的根本原因为:科室对患者术后管理的机制落实不到位、科室绩效分配不合理,以及科室未严格执行进修、实习人员的带教制度。针对根本原因采取措施后,该科5—8月未再发生感染病例。结论 RCA从根本上查找到此次乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因,针对原因,采取的控制措施有效。 展开更多
关键词 根本原因分析法 乳甲外科 医院感染 手术部位感染 切口感染
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根本原因分析法(RCA)在医疗不良事件分析中的应用 被引量:71
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作者 丁勇 叶大炜 +2 位作者 袁方 丁国庆 潘宏铭 《中国医院》 2015年第5期41-43,共3页
根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治... 根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞,可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险,并采取正确的措施加以完善,从而提高医护人员的安全责任意识,在医院内营造一种良好的安全文化。 展开更多
关键词 医疗不良事件 根本原因分析法(RCA) 医疗质量医院管理
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根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用 被引量:44
5
作者 邹丽娟 常后婵 +2 位作者 王慕华 伍燕萍 钟瑞娟 《护理学杂志》 2012年第14期6-7,共2页
目的探讨手术室输血安全的管理方法。方法成立根本原因分析团队,利用根本原因分析法对输血流程进行分析,找出存在的风险因素,制订可行性的改进计划,完善取血及输血操作流程、血袋处理流程等并贯彻执行。结果实施后全体人员安全输血知识... 目的探讨手术室输血安全的管理方法。方法成立根本原因分析团队,利用根本原因分析法对输血流程进行分析,找出存在的风险因素,制订可行性的改进计划,完善取血及输血操作流程、血袋处理流程等并贯彻执行。结果实施后全体人员安全输血知识及操作技能考核成绩显著提高(与实施前比较,均P<0.01),无输血不良事件发生及血源浪费现象。结论运用根本原因分析法对手术室输血流程进行重新评估和设计,采取相应整改措施,可提高输血安全性。 展开更多
关键词 手术室 输血 安全管理 根本原因分析法 护理管理
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根本原因分析法用于艾滋病病区护理人员锐器操作职业暴露管理 被引量:11
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作者 余海燕 向江琳 +1 位作者 蒋红 杨小华 《护理学杂志》 CSCD 2017年第17期10-12,共3页
目的降低艾滋病病区护理人员锐器操作职业暴露发生率。方法运用根本原因分析法剖析导致护理人员锐器操作职业暴露事件的近端原因和根本原因,对护理人员加强针对性职业暴露防护培训,建立健全职业暴露防护管理制度。结果2013年、2014年(... 目的降低艾滋病病区护理人员锐器操作职业暴露发生率。方法运用根本原因分析法剖析导致护理人员锐器操作职业暴露事件的近端原因和根本原因,对护理人员加强针对性职业暴露防护培训,建立健全职业暴露防护管理制度。结果2013年、2014年(实施培训管理前)职业暴露发生率分别为6.25%、10.42%,2015年、2016年(实施培训管理后)发生率分别为0、2.08%。结论根本原因分析法对预防护理人员锐器操作职业暴露管理有很好的导向作用,可有效降低相关职业暴露发生率,有利于职业安全目标的实现。 展开更多
关键词 艾滋病 锐器操作 根本原因分析法 职业暴露 职业安全
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根本原因分析法在分析手术中压疮风险因素及制定护理对策中的应用 被引量:9
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作者 徐朋 邹丽娟 +2 位作者 常后婵 钟爱玲 别逢桂 《中国护理管理》 CSCD 2014年第S1期84-86,共3页
目的:探讨根本原因分析法在分析手术中压疮风险因素及制定护理对策中的应用。方法:应用根本原因分析法(RCA)对2011年7-12月我科发生的23例手术中压疮进行根本原因分析,针对这些原因制定相应护理对策,并与对策实施后的2012年1-6月手术中... 目的:探讨根本原因分析法在分析手术中压疮风险因素及制定护理对策中的应用。方法:应用根本原因分析法(RCA)对2011年7-12月我科发生的23例手术中压疮进行根本原因分析,针对这些原因制定相应护理对策,并与对策实施后的2012年1-6月手术中压疮发生情况进行对比分析。结果:手术中压疮发生率由干预前的0.21%降低到0.08%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:RCA方法的运用,能够在诸多因素中查找到当前科室发生手术中压疮的根本原因,并针对根本原因加以干预,从而有效降低手术中压疮的发生,保障患者手术安全。 展开更多
关键词 术中压疮 根本原因分析法 风险因素 护理对策
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应用根本原因分析法减少新生儿科高危药物外渗及损伤的实践 被引量:31
8
作者 阮景 潘继红 《中国护理管理》 CSCD 2013年第10期64-66,共3页
目的:探讨根本原因分析法(RCA)在减少新生儿科高危药物外渗及损伤中的作用。方法:对2011年2281例发生静脉输液高危药物外渗的案例进行根本原因分析,并制定改进措施;分析RCA实施前(2011年1-12月)与实施后(2012年1-12月)高危药物外渗发生... 目的:探讨根本原因分析法(RCA)在减少新生儿科高危药物外渗及损伤中的作用。方法:对2011年2281例发生静脉输液高危药物外渗的案例进行根本原因分析,并制定改进措施;分析RCA实施前(2011年1-12月)与实施后(2012年1-12月)高危药物外渗发生率与程度。结果:RCA实施后高危药物外渗率及损伤率低于实施前,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:运用根本原因分析法能有效找到引起药物外渗及损伤的根本原因,采取相应的措施,提高新生儿科静脉输液的安全性。 展开更多
关键词 根本原因分析法 高危药物 静脉输液 外渗 损伤
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根本原因分析法在农村卫生服务机构跌倒管理中的应用 被引量:9
9
作者 谢建飞 丁四清 +3 位作者 刘爱忠 魏容容 秦春香 易琦峰 《护理学杂志》 2012年第6期51-53,共3页
目的探讨根本原因分析法(RCA)在农村卫生服务机构跌倒管理中的应用效果。方法组建患者安全改进团队,对3所农村卫生服务机构护理人员针对住院患者跌倒问题采用RCA法进行根本原因分析教育,并指导其应用RCA于跌倒事件的分析处理。结果运用... 目的探讨根本原因分析法(RCA)在农村卫生服务机构跌倒管理中的应用效果。方法组建患者安全改进团队,对3所农村卫生服务机构护理人员针对住院患者跌倒问题采用RCA法进行根本原因分析教育,并指导其应用RCA于跌倒事件的分析处理。结果运用RCA后2所合作卫生服务机构患者跌倒例次显著下降(均P<0.05)。结论培训和教育农村卫生服务机构护理人员掌握并应用RCA,可降低农村卫生服务机构的跌倒发生率,从而改善护理服务质量。 展开更多
关键词 农村卫生服务 意外跌倒 根本原因分析法 培训 管理
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根本原因分析法在儿科门诊护患冲突中的应用效果分析及思考 被引量:8
10
作者 王荣花 贺丽霞 +3 位作者 尹小妹 陈宁 王小琴 房夏玲 《中国医学伦理学》 2018年第9期1152-1156,共5页
目的探讨根本原因分析法(RCA)在改善儿科门诊护患关系及陪护家属满意度方面的应用效果。方法选取2016年1月1日-12月31日在儿科门诊就诊及输液的患儿陪护家属3265例作为对照组;选取2017年1月1日-12月31日就诊及输液的患儿陪护家属3268例... 目的探讨根本原因分析法(RCA)在改善儿科门诊护患关系及陪护家属满意度方面的应用效果。方法选取2016年1月1日-12月31日在儿科门诊就诊及输液的患儿陪护家属3265例作为对照组;选取2017年1月1日-12月31日就诊及输液的患儿陪护家属3268例作为实验组,实验组是在对照组年度发生较多门诊护患冲突后,采用RCA确定引发护患冲突的根本原因,进行分析,对门诊护理工作进行调整,制定出切实可行的护理方法。记录两组护患冲突发生率、发生原因及次数情况;对比两组陪护家属对护理工作的满意度。结果实验组护患冲突发生率仅为1.01%,明显低于对照组(3.71%),两组对比差异具有显著意义(P<0.01)。实验组陪护家属在候诊、健康知识宣教、操作规范及医疗环境4个维度的服务满意度分别为94.80%、95.44%、95.26%、97.86%,均明显高于对照组90.26%、90.57%、89.98%、89.46%(P<0.01)。结论运用RCA制定并实施相应护理方案,可有效提高陪护家属对护理工作的满意度,改善护患关系,降低护患冲突发生率。 展开更多
关键词 儿科护理 根本原因分析法 护患冲突 护理伦理
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应用根本原因分析法提高手术病人复苏室交接班质量的研究 被引量:5
11
作者 喻晓芬 胡弦琴 +2 位作者 张琴芳 赖冉冉 王梦甜 《护理研究(上旬版)》 2014年第7期2404-2406,共3页
[目的]探讨根本原因分析法(RCA)提高手术病人复苏室交接班质量的应用效果。[方法]应用RCA对2011年5月—2012年4月62例手术病人复苏室交接班缺陷进行原因分析,归纳近端原因,找出根本原因,制定整改措施。并与整改措施实施后的交接班缺陷... [目的]探讨根本原因分析法(RCA)提高手术病人复苏室交接班质量的应用效果。[方法]应用RCA对2011年5月—2012年4月62例手术病人复苏室交接班缺陷进行原因分析,归纳近端原因,找出根本原因,制定整改措施。并与整改措施实施后的交接班缺陷进行比较。[结果]实施RCA前手术复苏室手术病人交接班缺陷发生率为1.6%,实施后手术病人复苏室交接班缺陷发生率明显降低(0.2%),且差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]RCA应用于手术病人复苏室交接班管理,能有效降低交接班缺陷发生率,从而推进医疗护理质量与安全的持续改进。 展开更多
关键词 手术室 复苏室 根本原因分析法 手术病人 护士交接班 缺陷
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根本原因分析法在提高人工气道患者置胃管成功率中的应用
12
作者 姚艺 丁锋 陈桂英 《世界中医药》 CAS 2016年第B03期593-594,共2页
目的探讨根本原因分析法在人工气道患者置胃管中的应用及效果。方法:成立RCA小组,收集相关数据资料,采用鱼骨图找出人工气道患者置胃管失败的近端原因,确定根本原因,制订并实施改进措施,比较应用RCA前后的效果。结果:应用RCA后... 目的探讨根本原因分析法在人工气道患者置胃管中的应用及效果。方法:成立RCA小组,收集相关数据资料,采用鱼骨图找出人工气道患者置胃管失败的近端原因,确定根本原因,制订并实施改进措施,比较应用RCA前后的效果。结果:应用RCA后,人工气道患者置胃管失败率由12.3%降低到2.9%,差异有统计学意义(P〈0.01),一次性置管成功率较前明显提高(P〈0.05)。通过加强教育与培训后,护士操作规范性和技巧性均较前得到明显提升,专业知识掌握合格率也较前明显提高(均P〈0.05)。结论:根本原因分析法能帮助护理人员从系统的角度寻找问题的根本原因,从而有针对性地采取防范措施并加以执行,是提高人工气道患者置胃管成功率有效手段。 展开更多
关键词 根本原因分析法 人工气道 留置胃管
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根本原因分析法在提高儿科输液室输液满意度中的应用
13
作者 苏玲 彭明琦 《世界中医药》 CAS 2016年第B03期1327-1327,共1页
目的探讨根本原因分析法在提高儿科输液室输液满意度中的应用效果。方法:选取儿科输液室输液的患儿84例,2015年6-10月41例患儿作为观察组,2015年1-5月43例患儿作为对照组,观察组实施根本原因分析法进行护理,对照组未实施根本原因... 目的探讨根本原因分析法在提高儿科输液室输液满意度中的应用效果。方法:选取儿科输液室输液的患儿84例,2015年6-10月41例患儿作为观察组,2015年1-5月43例患儿作为对照组,观察组实施根本原因分析法进行护理,对照组未实施根本原因分析法护理,比较两组患儿家长对输液满意度情况。结果:观察组家长的满意度为95.13%,显著高于对照组的76.75%,差异具有统计学意义(P〈0.05)。结论:在儿科输液室输液中实施根本原因分析法,可降低输液不良事件发生率及投诉率,提高患儿家长的满意度,促进了儿科输液室护理质量的改善,临床上值得推广。 展开更多
关键词 根本原因分析法 儿科输液室 输液满意度
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根本原因分析法在日间手术患者身份识别流程改进中的应用 被引量:9
14
作者 卢振玲 杨昕宇 +3 位作者 马兵 王秉政 袁莉 裴宇权 《中国护理管理》 CSCD 2022年第12期1866-1871,共6页
目的:调查根本原因分析法(RCA)在日间手术患者身份识别流程改进中的应用效果。方法:成立RCA小组,搜集事件相关资料,通过时间序列表叙述日间手术患者身份识别错误事件经过,找出近端原因,应用问题树、鱼骨图分析来确定根本原因,进行屏障分... 目的:调查根本原因分析法(RCA)在日间手术患者身份识别流程改进中的应用效果。方法:成立RCA小组,搜集事件相关资料,通过时间序列表叙述日间手术患者身份识别错误事件经过,找出近端原因,应用问题树、鱼骨图分析来确定根本原因,进行屏障分析,制定改善行动计划表,组织实施并进行效果评价。结果:改善行动实施后,预手术患者身份核查规范率明显上升(P<0.05);手术当日临时调台率下降(P<0.05);预住院期间门诊检查费用医保支付比例、相关人员日间手术运行流程培训完成率、电子版手术通知单使用率、指示牌放置指定位置比例、患者身份识别准确率均为100%。结论:应用RCA分析日间手术患者身份识别错误这一手术室警讯事件,有助于更好地识别手术室工作流程中的系统缺陷,确定根本原因,制定改善行动方案,提升医疗质量,确保患者安全。 展开更多
关键词 根本原因分析法 日间手术 患者身份识别 不良事件分析
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根本原因分析法在门诊患者声像健康教育中的应用 被引量:3
15
作者 林佩燕 《解放军护理杂志》 CSCD 2014年第21期54-56,共3页
目的探讨根本原因分析法(root cause analysis,RCA)在门诊健康教育中的应用效果。方法应用RCA对门诊健康教育效果欠佳进行原因分析,识别影响因素,找出根本原因,制定整改措施,并对整改措施实施前后的门诊健康教育的覆盖率和健康教育内容... 目的探讨根本原因分析法(root cause analysis,RCA)在门诊健康教育中的应用效果。方法应用RCA对门诊健康教育效果欠佳进行原因分析,识别影响因素,找出根本原因,制定整改措施,并对整改措施实施前后的门诊健康教育的覆盖率和健康教育内容知晓率进行对比分析。结果 RCA实施后,门诊声像健康教育的覆盖率及患者健康知识知晓率均较实施前提高,差异均有统计学意义(均P<0.01)。结论实施RCA有利于提升门诊健康教育效果,促进精细化管理。 展开更多
关键词 根本原因分析法 健康教育 门诊
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基于根本原因分析法的医院获得性压疮影响因素及管理对策研究 被引量:24
16
作者 杨婷 汪晖 +1 位作者 尹世玉 胡凯利 《护理研究》 北大核心 2019年第6期1028-1032,共5页
[目的]分析医院获得性压疮(hospital-acquired pressure ulcer,HAPU)发生的根本原因及影响因素,提出可行的持续改进措施,为HAPU的预防、控制和管理提供科学依据。[方法]回顾性描述某三级甲等综合性医院2014年—2016年48例HAPU(包括预期... [目的]分析医院获得性压疮(hospital-acquired pressure ulcer,HAPU)发生的根本原因及影响因素,提出可行的持续改进措施,为HAPU的预防、控制和管理提供科学依据。[方法]回顾性描述某三级甲等综合性医院2014年—2016年48例HAPU(包括预期压疮)的发生情况,在分析一般资料对HAPU影响的基础上,进一步通过根本原因分析法(RCA)对HAPU发生的根本原因及影响因素进行分析。[结果]病人一般资料中男性、60岁及以上者、高度压疮风险等级的病人、采取<5个预防及治疗措施的人群相较于其他人群更易发生压疮。HAPU发生的根本原因:病人方面因素,由于病情及治疗因素或病人自身因素如极度消瘦等,共8例(16.67%);护士方面因素,由于护士知识欠缺、压疮风险意识不强或预防措施未落实的有30例(62.50%);管理者方面因素,由于护士长对压疮的培训和督导不足、病区预防压疮的设备及资源不足等共10例(20.83%)。[结论]护理管理者应重视HAPU发生的根本原因及影响因素,指导临床护理实践工作,针对不同的高危病人制定个性化的预防措施,从而降低HAPU发生率。 展开更多
关键词 根本原因分析法 医院获得性压疮 压疮风险等级 影响因素 护理管理
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根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用 被引量:48
17
作者 曾月英 《中国护理管理》 2011年第1期19-21,共3页
目的:探讨如何运用根本原因分析法提高消毒供应中心工作质量。方法:采用RCA找出CSSD工作缺陷的根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后的实施效果。结果:应用RCA前后管腔类器械清洗质量不合格率、湿包发生率有统计学差异(P<0.0... 目的:探讨如何运用根本原因分析法提高消毒供应中心工作质量。方法:采用RCA找出CSSD工作缺陷的根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后的实施效果。结果:应用RCA前后管腔类器械清洗质量不合格率、湿包发生率有统计学差异(P<0.01);应用RCA后外来器械标签与器械不相符发生率为零。结论:使用RCA科学方法能有效控制影响CSSD的主要质量问题,促进CSSD工作质量的提高。 展开更多
关键词 工作缺陷 根本原因分析法 质量管理
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根本原因分析法用于高血压患者健康教育效果探讨 被引量:9
18
作者 吉海燕 冯莉 +1 位作者 杨青青 夏晓宏 《护理学杂志》 CSCD 2016年第19期74-77,共4页
目的探讨根本原因分析法在提高高血压患者健康教育执行效果及满意度中的作用。方法将124例住院高血压患者按时间段分为对照组58例、观察组66例,对照组按常规实施健康教育,观察组对常规健康教育存在的问题采用根本原因分析法查找根本问题... 目的探讨根本原因分析法在提高高血压患者健康教育执行效果及满意度中的作用。方法将124例住院高血压患者按时间段分为对照组58例、观察组66例,对照组按常规实施健康教育,观察组对常规健康教育存在的问题采用根本原因分析法查找根本问题,制定针对性对策并实施。于患者出院前评价效果。结果观察组患者高血压知识得分及对护理满意度显著高于对照组,根本原因分析法活动后护士健康教育及时完成率及病情9知道得分显著高于活动前(均P<0.01)。结论运用根本原因分析法可显著提高健康教育效果和患者满意度,同时提高护士健康教育执行力。 展开更多
关键词 高血压 住院患者 健康教育 根本原因分析法 执行力 满意度
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基于根本原因分析法的给药差错整改1例报道 被引量:2
19
作者 唐晓雯 周花仙 +1 位作者 顾建芳 曾艺鹏 《复旦学报(医学版)》 CAS CSCD 北大核心 2022年第5期828-830,835,共4页
药物安全不良事件是医疗卫生系统中最常见和普遍的患者安全问题之一,严重影响患者的生命健康和医院的声誉。本文借鉴1例给药差错案例,按照根本原因分析法(root cause analysis method,RCA)的要求,使用问题树寻找近端原因、5 Why工具法... 药物安全不良事件是医疗卫生系统中最常见和普遍的患者安全问题之一,严重影响患者的生命健康和医院的声誉。本文借鉴1例给药差错案例,按照根本原因分析法(root cause analysis method,RCA)的要求,使用问题树寻找近端原因、5 Why工具法确认根本原因,并针对其采取多部门联动的系统改进措施,完善药物安全管理系统。改进后,药师调剂规范率和护士药品配置二人核对率提高,药房潜在给药差错事件减少。对安全事件进行根本原因分析,易于制定有效、系统的改进措施,使解决方案切实有效。 展开更多
关键词 给药差错 根本原因分析法(RCA) 改进策略
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地铁运营安全事件根本原因分析法及应用 被引量:2
20
作者 刘卫东 《城市轨道交通研究》 北大核心 2012年第12期24-27,共4页
阐述了地铁运营安全事件根本原因分析法的基本原理和执行步骤,并以案例应用作辅助说明。提出了地铁安全事件改善方式带入地铁运营管理文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行安全事件根本原因分析等质量改善工作,为乘客营造一种永... 阐述了地铁运营安全事件根本原因分析法的基本原理和执行步骤,并以案例应用作辅助说明。提出了地铁安全事件改善方式带入地铁运营管理文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行安全事件根本原因分析等质量改善工作,为乘客营造一种永续的乘车安全环境。 展开更多
关键词 地铁 运营安全 根本原因分析法(RCA)
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