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医疗保险基金智能监管模式建构和运作研究 被引量：22
1
作者 朱敏 李红艳 魏倩如 《卫生经济研究》 北大核心 2021年第6期40-43,共4页
介绍医疗保险基金智能监管的“制度-机制-技术”模式建构,在阐述其作用机理和运作逻辑的基础上,提出我国医保基金监管面临的问题,建议国家层面进一步完善医保基金监管的制度保障、增强多元主体监管力量、加强智能监控系统建设,从而实现... 介绍医疗保险基金智能监管的“制度-机制-技术”模式建构,在阐述其作用机理和运作逻辑的基础上,提出我国医保基金监管面临的问题,建议国家层面进一步完善医保基金监管的制度保障、增强多元主体监管力量、加强智能监控系统建设,从而实现医保基金的可持续发展。 展开更多
关键词 医疗保险基金智能监管 监管制度 监管机制 监控系统
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三维框架下我国医保基金智能监管政策文本分析
2
作者 王小源 江天翼 苏岱 《卫生经济研究》 北大核心 2025年第9期10-13,18,共5页
目的:分析我国医保基金智能监管政策文本,为完善政策提供参考。方法:选择2009年后发布的国家及省级医保基金智能监管政策文本21份,构建“政策工具—政策主体—政策落点”三维分析框架,使用内容分析法进行量化研究。结果:我国医保基金智... 目的:分析我国医保基金智能监管政策文本,为完善政策提供参考。方法:选择2009年后发布的国家及省级医保基金智能监管政策文本21份,构建“政策工具—政策主体—政策落点”三维分析框架,使用内容分析法进行量化研究。结果:我国医保基金智能监管政策工具主要是命令及规制性工具(72.20%),政策主体以多主体为主(61.41%),政策落点集中在事后监管(88.80%)。结论:我国医保基金智能监管政策应提升政策工具之间的配合,增加激励性工具、信息及劝诫性工具的使用;进一步提升社会力量的参与度;加强事前提醒和事中监管;同时,强化政策工具的动态适应性,确保技术创新与政策实施同步。 展开更多
关键词 医保基金 智能监管 政策工具 文本分析
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我国基本医疗保险基金监管政策文本的量化分析 被引量：13
3
作者 王日珍 吴群红 +5 位作者 梁立波 单凌寒 覃英华 张鑫 李嘉程 郭朋飞 《中国医院管理》 北大核心 2021年第12期12-16,共5页
目的以新医改为起始点,分析国家医保局成立前后我国国家级基本医疗保险基金监管政策的变化和特点,为改进医疗保障基金监管政策提供依据。方法采用内容分析等方法,构建“制定主体—参与主体—运用工具”分析框架对我国58份国家级基本医... 目的以新医改为起始点,分析国家医保局成立前后我国国家级基本医疗保险基金监管政策的变化和特点,为改进医疗保障基金监管政策提供依据。方法采用内容分析等方法,构建“制定主体—参与主体—运用工具”分析框架对我国58份国家级基本医疗保险相关政策进行分析。结果国家医保局成立前,多部门联合和国务院发文最多,政府部门是主要参与主体,政策工具中命令型、规范型、激励型、能力建设型、系统变化型和劝说型分别占30.3%、22.3%、12.6%、18.9%、14.3%和1.7%;成立后,制定主体以多部门、国务院和国家医保局为主,参与主体增多,政策工具中命令型、规范型、激励型、能力建设型、系统变化型和劝说型分别占39.4%、17.2%、8.0%、17.5%、14.6%和3.3%。具体到各类政策工具内部,法规管制、目标规划、行政监督等数量增加,信息公开、监管绩效考核、医保支付相关制度改革等数量减少。结论政策制定主体逐步由多部门分散向协同联动方向转变,但协同性有待加强;参与主体趋向多元化,但利益关系有待协调;政策工具运用总体呈上升趋势,但内部均衡性不足。下一步需建立各方监管联动机制和利益诉求表达机制,调整与完善各类政策工具使用结构。 展开更多
关键词 基本医疗保险 基金监管 政策分析
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定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略 被引量：24
4
作者 刘孟嘉 张金穗 +3 位作者 陈文 李建梅 龚忆纯 胡敏 《中国卫生政策研究》 CSCD 北大核心 2020年第11期32-36,共5页
我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效... 我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效,保证基金监管力度;补充医保监管手段,引导医疗机构自觉约束服务行为。为最大化实现信用管理的目标,需构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系,以及综合多指标来源的信用监测及评价体系,并在此基础上明确信用结果在医疗机构监管中的作用和流程,使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力,最终形成完善的医保信用管理制度体系,保障信用管理体系对定点医疗机构发挥最大作用。 展开更多
关键词 医疗保险 医保基金监管 信用管理 社会信用体系
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城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法
5
《财会月刊》 1999年第9期61-62,共2页
关键词 基本医疗保险用药 药品目录 范围管理 城镇职工 劳动保障部 药品监管局 中药饮片 保险基金 直辖市 临床治疗
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北京某医院构建全流程医保基金自监管体系实践探索 被引量：11
6
作者 朱静 许丽 《中国医院》 北大核心 2023年第5期97-100,共4页
目的:构建医院全流程医保基金自监管体系,提高医保精细化管理水平。方法:汇总2018-2022年上级管理部门下发的医保基金监管重点项目、各类专项检查项目、日常拒付项目、院内自查项目等医保基金监管重点问题,形成医保管理信息库,运用根本... 目的:构建医院全流程医保基金自监管体系,提高医保精细化管理水平。方法:汇总2018-2022年上级管理部门下发的医保基金监管重点项目、各类专项检查项目、日常拒付项目、院内自查项目等医保基金监管重点问题,形成医保管理信息库,运用根本原因分析法、问卷调查、头脑风暴、访谈调查方法,分析问题产生的原因,针对问题原因建立医院医保自监管体系,实施医院医保基金使用PDCA循环自监管。结果:医院从医务人员政策培训、过程监管、业务流程改造、合理引导参保人员4方面开展医院自监管。结论:医院应主动建立院内医保自监管机制,医保基金全流程实施全面管理,提高医保精细化管理水平,保障医保基金安全使用,促进医疗机构高质量发展。 展开更多
关键词 医保基金 基金监管 医疗保险 根本原因分析法 医保管理
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医保基金有效监管的机制创新——以镇江市医保反欺诈“亮剑”行动为例 被引量：19
7
作者 尹庄 《卫生经济研究》 北大核心 2019年第4期25-27,共3页
医保基金涉及患方、院方与保方利益,在实际运行中往往监管不力。本文以医保基金监管机制为研究对象,结合镇江市医保反欺诈"亮剑"行动,认为当前医保基金运行监管存在法律法规不健全、宣传不到位、参保人对个人账户认知偏差、... 医保基金涉及患方、院方与保方利益,在实际运行中往往监管不力。本文以医保基金监管机制为研究对象,结合镇江市医保反欺诈"亮剑"行动,认为当前医保基金运行监管存在法律法规不健全、宣传不到位、参保人对个人账户认知偏差、信息化建设滞后等问题,进而提出可行的解决策略,为医保基金的有效监管提供参考。 展开更多
关键词 医疗保险基金 监管 镇江市
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数据驱动的医保基金监管:以无锡市为例探索研究 被引量：4
8
作者 刘政 严运楼 《中国医院》 2020年第6期4-7,共4页
基于数据驱动价值路径模型,以无锡市智慧医保基金监管实践为背景,运用单案例研究方法,对该市智慧医保基金监管实践的实施成效及实施路径进行了探索研究。研究结果发现:(1)数据驱动的医保基金监管通过事前提醒医生、事中医院自律、事后... 基于数据驱动价值路径模型,以无锡市智慧医保基金监管实践为背景,运用单案例研究方法,对该市智慧医保基金监管实践的实施成效及实施路径进行了探索研究。研究结果发现:(1)数据驱动的医保基金监管通过事前提醒医生、事中医院自律、事后经办分析3个环节,可有效减少医保基金支出,合理控制医疗费用;(2)无锡市智慧医保基金监管实践从数据获取、数据应用、业务决策3个实施途径相关决策的变化,使医保基金监管相关决策更加科学、合理。 展开更多
关键词 数据驱动 医保基金监管 医疗保险 医保控费
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医保分肥与监管体制的变革 被引量：7
9
作者 张功震 《中国卫生事业管理》 北大核心 2017年第3期169-171,共3页
目的:为减少医保套保事件,保障基金安全提供建议。方法:归纳分析法、文献分析法和描述分析法。结果:医保基金套保的主要原因是医患合谋的败德行为,医保基金监管手段的滞后和支付方式的缺陷。结论:在医保监管体制的变革中,应增加医保部... 目的:为减少医保套保事件,保障基金安全提供建议。方法:归纳分析法、文献分析法和描述分析法。结果:医保基金套保的主要原因是医患合谋的败德行为,医保基金监管手段的滞后和支付方式的缺陷。结论:在医保监管体制的变革中,应增加医保部门的监管动力,增强医保部门的监管实力,变革医保部门的监管手段,更新医保部门的支付方式。 展开更多
关键词 医疗保险基金 监管体制 监管手段 支付方式
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国内外医保总额预算制度比较研究 被引量：4
10
作者 陈娅锋 孙强 阴佳 《卫生经济研究》 北大核心 2022年第5期75-77,81,共4页
目的:总结比较国内外医保总额预算制度差异,为完善我国医保总额预算制度提供参考。方法:根据刊发的文献及出台的政策,梳理国内外总额预算制度,通过比较国内外预算总额的确定及分配、监管情况,分析我国医保总额预算制度存在的问题。结果... 目的:总结比较国内外医保总额预算制度差异,为完善我国医保总额预算制度提供参考。方法:根据刊发的文献及出台的政策,梳理国内外总额预算制度,通过比较国内外预算总额的确定及分配、监管情况,分析我国医保总额预算制度存在的问题。结果:我国医保总额预算与实际所需存在偏差,总额控制未实现全面覆盖,总额确定及分配过程具有主观性、方法也有局限性,监督考核机制不完善。结论:建议建立以需求为导向、全面覆盖的医保总额预算制度,科学测算及分配预算总额,并完善相关配套措施。 展开更多
关键词 医疗保险 总额预算 总额确定 基金分配 监管
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