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研究型审计模式在医疗保险基金审计中的应用研究
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作者 赵砚 宋夏云 《财会通讯》 北大核心 2025年第7期122-128,共7页
研究型审计模式以问题探究为导向,运用科学的研究方法,对审计全流程进行系统性调查分析,旨在提升审计计划管理的质量和效率,进而推动审计事业的高质量发展。医疗保险基金审计作为国家经济监督的重要手段,对确保民生和经济有序发展、维... 研究型审计模式以问题探究为导向,运用科学的研究方法,对审计全流程进行系统性调查分析,旨在提升审计计划管理的质量和效率,进而推动审计事业的高质量发展。医疗保险基金审计作为国家经济监督的重要手段,对确保民生和经济有序发展、维护社会公平正义具有重要作用。文章将研究型审计模式与医疗保险基金审计实践相结合,详细分析了研究型审计模式的概念、技术特点及医疗保险基金审计的目标和重点内容,重点探讨了研究型审计模式在医疗保险基金审计领域的应用流程,并详细论述了其在实践中的应用步骤。此外,提出了实施研究型审计模式所需的制度、组织、技术和专业四个层面的保障条件。 展开更多
关键词 研究型审计 医疗保险基金 运作流程 实施保障
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部分地区基本医疗保险基金和公共卫生服务资金统筹使用比较研究 被引量:1
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作者 莫玉芳 赵云 +1 位作者 程景民 李菲 《中国医院》 北大核心 2025年第6期12-16,共5页
目的:通过对5个实施基本医疗保险基金和公共卫生服务资金统筹使用地区的支付方式、激励机制、服务模式进行比较研究,得出各地区统筹使用的重要经验,并在现有经验的基础上提出对策建议。方法:通过内容分析法、文献分析法对5个地区现行的... 目的:通过对5个实施基本医疗保险基金和公共卫生服务资金统筹使用地区的支付方式、激励机制、服务模式进行比较研究,得出各地区统筹使用的重要经验,并在现有经验的基础上提出对策建议。方法:通过内容分析法、文献分析法对5个地区现行的相关政策与措施进行比较。结果:5个地区在支付方式上多采用按人头、病种等付费方式,在激励机制上都采用总额付费、超支不补或分担、结余留用的方式,在服务模式上各地均开发属于具有属地特点的创新模式。结论:支付方式的多元化,促进了医疗效率的提高,但是面临管理和公平性挑战;激励机制的能动性,推动了医疗成本的控制,仍需防范潜在的道德风险;服务模式的创新性,提升了居民的健康体验,实现价值医疗将是最终目标。 展开更多
关键词 基本医疗保险基金 公共卫生服务资金 支付方式 激励机制 服务模式
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基本医疗保险基金个人账户(医保卡)支付个人体育健身费用的合法性讨论 被引量:11
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作者 董新光 张宝峰 《体育学刊》 CAS CSSCI 北大核心 2015年第4期8-12,共5页
对医保卡用于体育健身,即基本医疗保险基金个人账户支付体育健身费用,是否符合《社会保险法》的规定进行了论证,对这项体育制度安排的合法性展开讨论,并推及对党的十八届四中全会后依法行政、依法治体的关注。研究结果表明,医保卡用于... 对医保卡用于体育健身,即基本医疗保险基金个人账户支付体育健身费用,是否符合《社会保险法》的规定进行了论证,对这项体育制度安排的合法性展开讨论,并推及对党的十八届四中全会后依法行政、依法治体的关注。研究结果表明,医保卡用于体育健身,法无授权,于法无据,违反了《社会保险法》对基本医疗保险基金支付范围的规定;对基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定;对基本医疗保险基金不得挪作其他用途的规定;对基本医疗保险基金支付结算单位及方式的规定,是明显的违法行为。 展开更多
关键词 体育法学 基本医疗保险基金 医保卡 体育健身
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医疗保险基金的逐级统筹与跨市统筹:现实与理论的不同偏好 被引量:4
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作者 李尧远 席恒 王礼力 《苏州大学学报(哲学社会科学版)》 CSSCI 北大核心 2011年第5期6-9,共4页
《社会保险法》将省级统筹作为医疗保险基金统筹的最高层次,达到省级统筹的目标可以有逐级统筹和跨市统筹两条路径。跨市统筹具有政府阻力较小、投入成本较低和支出责任落实容易的比较优势,但现实中很多地方政府却选择了逐级统筹的路径... 《社会保险法》将省级统筹作为医疗保险基金统筹的最高层次,达到省级统筹的目标可以有逐级统筹和跨市统筹两条路径。跨市统筹具有政府阻力较小、投入成本较低和支出责任落实容易的比较优势,但现实中很多地方政府却选择了逐级统筹的路径。我国医疗保险基金统筹的可能路径是在统筹压力并不明显及基金规模没有达到一定水平以前,可以允许部分地区实行逐级统筹,等条件成熟,便有必要通过统一规划的方式选择跨市统筹的路径。 展开更多
关键词 医疗保险基金 基金统筹 逐级统筹 跨市统筹
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老龄化背景下城镇职工医疗保险基金收支变化趋势及对策研究——以吉林省为例 被引量:14
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作者 崔佳 刘理 《社会保障研究》 CSSCI 2013年第6期56-62,共7页
本文构建了老龄化背景下城镇职工医疗保险基金收支变化趋势的量化分析模型,然后利用吉林省城镇职工医疗保险的抽样数据进行了实例分析。结果显示2010-2020年期间人口老龄化将使吉林省城镇职工医疗保险基金收入年增长约0.92%,基金支出年... 本文构建了老龄化背景下城镇职工医疗保险基金收支变化趋势的量化分析模型,然后利用吉林省城镇职工医疗保险的抽样数据进行了实例分析。结果显示2010-2020年期间人口老龄化将使吉林省城镇职工医疗保险基金收入年增长约0.92%,基金支出年增长约3.55%,在2021年左右面临支出大于收入的风险。对此提出的政策建议包括政府主导构建医疗保险基金储备、利用数据优势完善医保支付方式、倡导医疗服务的理性消费。 展开更多
关键词 老龄化 城镇职工医疗保险基金 变化趋势 量化分析
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社会医疗保险基金运行平衡的预警机制研究 被引量:8
6
作者 路云 许珍子 《东南大学学报(哲学社会科学版)》 CSSCI 北大核心 2012年第6期37-39,133,共4页
风险及其规避与防范一直是医保基金收支管理中的重要问题,推动医保基金运行平衡的预警体系的建立将有助于提高基金的风险管理水平,并且能够将事后发现风险转移为事前化解风险。本文对我国社会医疗保险基金的运行平衡能力进行风险预警,... 风险及其规避与防范一直是医保基金收支管理中的重要问题,推动医保基金运行平衡的预警体系的建立将有助于提高基金的风险管理水平,并且能够将事后发现风险转移为事前化解风险。本文对我国社会医疗保险基金的运行平衡能力进行风险预警,对风险预警体系建立的必要性、内涵、原则以及预警指标的选择等进行分析研究,在此基础上选取指标,初步构建预警体系,提出风险预警体系方案。 展开更多
关键词 社会医疗保险基金 运行平衡 预警机制
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城镇职工基本医疗保险基金持续运行能力评价 被引量:8
7
作者 常峰 夏强 +1 位作者 崔鹏磊 张舰云 《卫生经济研究》 北大核心 2016年第2期13-17,共5页
医疗保险基金持续运行能力评价是完善基金运行分析与风险预警机制的重点和难点。通过选取全国各地2008-2013年的面板数据,运用突变级数法结合熵值法,实证分析城镇职工基本医疗保险基金持续运行能力。结果表明:从全国来看,城镇职工基本... 医疗保险基金持续运行能力评价是完善基金运行分析与风险预警机制的重点和难点。通过选取全国各地2008-2013年的面板数据,运用突变级数法结合熵值法,实证分析城镇职工基本医疗保险基金持续运行能力。结果表明:从全国来看,城镇职工基本医保基金总体呈现可持续运行的态势,但在支出管控和筹资运营方面存在下降的趋势;就各地而言,发展水平不一,经层次聚类可分为四类,分析了每类的主要特征和存在的问题,并提出了相应的改进建议。 展开更多
关键词 突变级数法 医疗保险基金 运行能力 城镇职工基本医疗保险 聚类分析
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中国大病医疗保险基金未来支付能力研究——以安徽省为例 被引量:7
8
作者 张志来 秦立建 《财贸研究》 CSSCI 北大核心 2015年第3期112-119,共8页
中国的大病保险政策是一项以省级统筹为主的医疗保障政策,安徽省的医疗改革一直走在全国前列。通过预测分析恶性肿瘤此类大病医药总费用,根据其占安徽省所有大病医药费的支出比重,评估大病保险基金未来支付能力。研究发现:2012—2021年... 中国的大病保险政策是一项以省级统筹为主的医疗保障政策,安徽省的医疗改革一直走在全国前列。通过预测分析恶性肿瘤此类大病医药总费用,根据其占安徽省所有大病医药费的支出比重,评估大病保险基金未来支付能力。研究发现:2012—2021年,安徽省大病保险基金结余总额先降后升,2015年到达低谷,随后逐渐提升。但由于环境污染加剧以及医疗费用的上涨,人们在重大疾病方面的花费也日益增多,大病保险基金未来的支付压力将越来越大。 展开更多
关键词 大病医疗保险基金 支付能力 恶性肿瘤
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新疆兵团某师城镇职工基本医疗保险基金结余水平及控制分析 被引量:3
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作者 杨华 雷党党 井明霞 《中国卫生事业管理》 北大核心 2014年第5期349-350,353,共3页
目的:分析城镇职工基本医疗保险基金结余水平,结合医保患者住院费用分布及特点,探讨基金结余不足成因及控制方法。方法:采用描述统计分析方法分析职工医保基金结余及住院患者情况。结果:城镇职工基本医疗保险基金结余不足;政策内报销比... 目的:分析城镇职工基本医疗保险基金结余水平,结合医保患者住院费用分布及特点,探讨基金结余不足成因及控制方法。方法:采用描述统计分析方法分析职工医保基金结余及住院患者情况。结果:城镇职工基本医疗保险基金结余不足;政策内报销比例与实际报销比例相差不大;离退休及老龄医保患者是基金的主要使用群体,是引起医保基金结余不足的主要成因。结论:完善医疗保险待遇制度、建立双向转诊制度是改善城镇职工基本医疗保险基金不足的重要举措。 展开更多
关键词 新疆兵团 城镇职工基本医疗保险基金 结余水平 控制
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延迟退休、个人账户调整与城镇职工医疗保险基金可持续运行 被引量:19
10
作者 赵建国 刘子琼 《社会保障研究》 CSSCI 2020年第1期11-22,共12页
文章通过构建精算模型,从城镇职工医疗保险基金可持续运行的角度对不同延迟退休和个人账户调整方案及组合进行模拟评估。研究发现:现行制度下城镇职工医疗保险统筹基金面临支付风险,延迟退休仅能够在短期内缓解城镇职工医疗保险基金的... 文章通过构建精算模型,从城镇职工医疗保险基金可持续运行的角度对不同延迟退休和个人账户调整方案及组合进行模拟评估。研究发现:现行制度下城镇职工医疗保险统筹基金面临支付风险,延迟退休仅能够在短期内缓解城镇职工医疗保险基金的支付压力;仅依靠延迟退休难以在长期内缓解城镇职工医疗保险基金的支付压力,运用“延迟退休+个人账户调整”的模式,即在延迟退休的基础上对个人账户进行调整,更有利于基金的长期稳定运行。在现行退休制度下,建议取消个人账户,将单位缴费和个人缴纳的费用计入统筹账户,城镇职工医疗保险基金的单位缴费率可以下调1%;在延迟退休政策势在必行的情况下,建议在男性和女性不同岁退休的基础上,取消个人账户,实现城镇职工医疗保险单位缴费率降低2%。这样既有利于基金的可持续运行,也可以保证基金的运行效率,更能加强城镇职工医疗保险制度的互助共济性。 展开更多
关键词 延迟退休 个人账户调整 城镇职工医疗保险基金 可持续运行
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保值增值视角下老龄化社会医疗保险基金平衡对策研究 被引量:7
11
作者 张梦遥 《理论月刊》 CSSCI 北大核心 2016年第9期147-152,共6页
人口老龄化对社会医疗保险基金提出了非常大的挑战,虽然目前总体上我国社会医疗保险基金还存在着比较大的结余,但随着老龄化的加剧,面临着出现缺口的风险,部分地区已经出现了社会医疗保险收不抵支的问题。医疗保险一方面要保值,同时还... 人口老龄化对社会医疗保险基金提出了非常大的挑战,虽然目前总体上我国社会医疗保险基金还存在着比较大的结余,但随着老龄化的加剧,面临着出现缺口的风险,部分地区已经出现了社会医疗保险收不抵支的问题。医疗保险一方面要保值,同时还要在一定程度上实现增值,必须解决保值增值的制度性阻碍,通过加快完善二胎配套政策、成立专门的医疗保险基金运营及监督管理机构、完善与医疗保险基金关联的个人资产注册制度、加强医疗保险基金信息化建设、完善老年医疗保健机制、提出多层次的医疗保险计划等对策实现老龄化社会医疗保险基金的平衡,保障我国公民的切身利益。 展开更多
关键词 老龄化社会 医疗保险基金 平衡 保值增值
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医疗保险的核心机制:医疗保险基金收支平衡分析 被引量:4
12
作者 林毓铭 《中央财经大学学报》 CSSCI 北大核心 2001年第12期10-14,共5页
医疗保险基金收支平衡 ,是医疗保险制度得以顺利实施的根本保证 ,既要充分保障医疗保险基金收缴 ,又要依靠制度与市场的力量节约医疗费用支出 。
关键词 医疗保险基金 帐户 核算 基金收支平衡 医疗 保险 核心机制
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财政转移支付与城乡居民基本医疗保险基金支出——基于新农合数据的分析 被引量:6
13
作者 钱文强 《社会保障研究》 CSSCI 2019年第3期46-59,共14页
大量研究表明中央转移支付会导致地方政府的策略性行为,本文考察中央转移支付对医保基金支出的影响。基于央地动态博弈模型的理论分析表明,给定中央转移支付,财政实力不同的地区,地方政府征管努力程度不同,财政实力较强的地区,地方政府... 大量研究表明中央转移支付会导致地方政府的策略性行为,本文考察中央转移支付对医保基金支出的影响。基于央地动态博弈模型的理论分析表明,给定中央转移支付,财政实力不同的地区,地方政府征管努力程度不同,财政实力较强的地区,地方政府征管努力程度更高。基于2004—2014年新农合省级面板数据的实证分析证实了理论分析的结论:中央转移支付对新农合基金结余率产生负向影响,中央转移支付越多,新农合基金结余率反而越低;地方财政实力对新农合基金结余率产生正向影响,地方财政实力越强,地方征管努力程度越高,新农合基金结余率也越高。这意味着在新农合中,中央转移支付导致了地方政府的策略性行为。为保障新农合基金可持续,本文提出提高个人缴费比例、降低中央政府补助比例、增强地方财政实力等政策建议。 展开更多
关键词 中央转移支付 新农合 基本医疗保险基金 基金结余 预期
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审计新问题:基本医疗保险基金审计的内容及方法 被引量:3
14
作者 杨茁 《财经问题研究》 CSSCI 北大核心 2001年第9期20-22,共3页
城镇职工基本医疗保险制度改革是社会公众普遍关注的热点。在新制度实施过程中 ,基本医疗保险基金的筹措、使用、保值增值等管理活动亟待审计监督。但我国目前尚未建立起成熟的社会保障审计监督系统 ,因此 ,建立基本医疗保险审计自然是... 城镇职工基本医疗保险制度改革是社会公众普遍关注的热点。在新制度实施过程中 ,基本医疗保险基金的筹措、使用、保值增值等管理活动亟待审计监督。但我国目前尚未建立起成熟的社会保障审计监督系统 ,因此 ,建立基本医疗保险审计自然是一个新课题。我们认为 ,对职工基本医疗保险基金管理审计应针对其特点 ,充分发挥政府审计、内部审计和独立审计的“团队精神” ,共同监管好老百姓的“保命钱”、“养命钱”。 展开更多
关键词 审计 统帐结合 财政专户管理 EDP审计 基本医疗保险基金 审计方法
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中国社会医疗保险基金预测分析 被引量:4
15
作者 王桂胜 《首都经济贸易大学学报》 CSSCI 北大核心 2009年第2期21-26,共6页
在阐述中国社会医疗保险事业改革和发展现状的基础上,重点分析中国社会医疗保险基金收支预测分析的一般原理以及基本医疗保险、大病医疗保险和新型农村合作医疗保险的定价原理和操作方法,从而对中国基本医疗保险基金收入和支出建立相关... 在阐述中国社会医疗保险事业改革和发展现状的基础上,重点分析中国社会医疗保险基金收支预测分析的一般原理以及基本医疗保险、大病医疗保险和新型农村合作医疗保险的定价原理和操作方法,从而对中国基本医疗保险基金收入和支出建立相关预测模型,进而可以运用历史数据展开实证分析。 展开更多
关键词 社会医疗保险基金 大病医疗保险 极值理论法 医药补偿费
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北京市医疗保险基金运行的现状、问题与展望 被引量:4
16
作者 高梦滔 《卫生经济研究》 2005年第7期11-16,共6页
通过对北京市城镇职工基本医疗保险基金的运行分析和测算,发现:(1)医疗基金的波动主要是大额互助部分造成的,并且住院补偿金额占了70%以上的比例;(2)现行的报销补偿规定有利于较高级别的医院,导致三级医院“拥挤”与基层医疗服务利用不... 通过对北京市城镇职工基本医疗保险基金的运行分析和测算,发现:(1)医疗基金的波动主要是大额互助部分造成的,并且住院补偿金额占了70%以上的比例;(2)现行的报销补偿规定有利于较高级别的医院,导致三级医院“拥挤”与基层医疗服务利用不足并存;(3)多种医疗补偿制度的并存加大了管理成本和基金风险监控的难度,也是造成现阶段医疗基金管理效率损失的主要原因。对此,笔者提出了解决措施。 展开更多
关键词 医疗保险基金 风险 服务利用
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社会医疗保险基金委托代管的激励机制
17
作者 路云 邓玉林 +1 位作者 吴应宇 花磊 《东南大学学报(自然科学版)》 EI CAS CSCD 北大核心 2013年第6期1330-1334,共5页
研究了政府在医疗保险基金代管过程中对商业保险公司的激励机制.基于仿真计算讨论委托人产出函数为非线性时委托代理模型中的激励措施.结果表明,当外部风险低于阈值时,委托人应采用浮动收益法进行激励;当外部风险高于阈值时,委托人应采... 研究了政府在医疗保险基金代管过程中对商业保险公司的激励机制.基于仿真计算讨论委托人产出函数为非线性时委托代理模型中的激励措施.结果表明,当外部风险低于阈值时,委托人应采用浮动收益法进行激励;当外部风险高于阈值时,委托人应采用固定收益和浮动收益相结合的方式进行激励.代理人的努力程度与其内部成本系数成反比;代理人所能忍受的外部风险阈值与其风险规避度成负相关关系.因此,委托人应当选择管理经验丰富、人员流动性低、资产规模大和财务状况稳健的商业保险公司进行基金代理,以保证在相同的激励成本条件下能够获得最大产出收益. 展开更多
关键词 社会医疗保险基金 年度最佳结余率 激励机制
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关于职工医疗保险基金的几点思考
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作者 袁杰 《卫生经济研究》 1999年第10期37-38,共2页
一、筹资比例符合国情国务院确定的城镇职工基本医疗保险的筹资比例是职工工资的百分之八。对此医院认为,8%的筹资比例大大低于以往公费劳保医疗消费水平,并感受到了由此而来的生存压力。而政府统计数字认为:1996、1997年两年。
关键词 职工 医疗保险基金 中国 医疗费用
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社会医疗保险基金商业化运作设想
19
作者 黄华继 《卫生经济研究》 1999年第5期16-18,共3页
建立医疗保险基金是社会医疗保障制度运作的物质基础。根据我国当前医疗保障制度改革的总体思路及措施,结合医疗保障自身的特点,笔者以为,对社会医疗保险基金进行商业化运作,势在必行。一、社会医疗保险基金商业化运作的紧迫性社会医疗... 建立医疗保险基金是社会医疗保障制度运作的物质基础。根据我国当前医疗保障制度改革的总体思路及措施,结合医疗保障自身的特点,笔者以为,对社会医疗保险基金进行商业化运作,势在必行。一、社会医疗保险基金商业化运作的紧迫性社会医疗保险基金的商业化运作,是指在保证医保基金安全性的前提下,通过科学合理安排基金的投资运作,追求基金效益最大化。 展开更多
关键词 医疗保险基金 商业化 运作机制 中国
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医疗保险基金智能监管模式建构和运作研究 被引量:22
20
作者 朱敏 李红艳 魏倩如 《卫生经济研究》 北大核心 2021年第6期40-43,共4页
介绍医疗保险基金智能监管的“制度-机制-技术”模式建构,在阐述其作用机理和运作逻辑的基础上,提出我国医保基金监管面临的问题,建议国家层面进一步完善医保基金监管的制度保障、增强多元主体监管力量、加强智能监控系统建设,从而实现... 介绍医疗保险基金智能监管的“制度-机制-技术”模式建构,在阐述其作用机理和运作逻辑的基础上,提出我国医保基金监管面临的问题,建议国家层面进一步完善医保基金监管的制度保障、增强多元主体监管力量、加强智能监控系统建设,从而实现医保基金的可持续发展。 展开更多
关键词 医疗保险基金智能监管 监管制度 监管机制 监控系统
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