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基于典型案例的定点医疗机构医保违规行为监管研究
被引量：
9
1
作者
王日珍
吴群红
+6 位作者
单凌寒
覃英华
李嘉程
郭朋飞
刘俊萍
马云霞
高珊珊
《卫生经济研究》
北大核心
2022年第11期12-15,共4页
目的:分析我国对定点医疗机构违规使用医保基金行为的监管障碍,为医保基金精细化治理提供依据。方法:运用内容分析法,构建“违规行为-法律法规-监管网络”分析框架,对国家医保局曝光的58个定点医疗机构违规使用医保基金典型案例进行分...
目的:分析我国对定点医疗机构违规使用医保基金行为的监管障碍,为医保基金精细化治理提供依据。方法:运用内容分析法,构建“违规行为-法律法规-监管网络”分析框架,对国家医保局曝光的58个定点医疗机构违规使用医保基金典型案例进行分析。结果:医保违规行为,以过度诊疗、违规收费、串换项目和超范围结算为主,分别占21.92%、15.75%、13.01%和12.33%,民营医院的违规行为更加复杂多样;地方医保部门是医保违规行为的监管主体,多种监管方式并用,处理方式以追回医保基金为主。结论:加强医保基金监管法律法规、监管主体和监管方式的协同,对违规行为进行精细化治理,同时引导定点医疗机构加强自律建设。
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关键词
定点
医
疗机构
医保违规行为
精细化监管
在线阅读
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职称材料
医疗机构医保相关违规行为监管的国际经验与启示
被引量：
12
2
作者
马晓静
鲁丽静
《中国医院管理》
2013年第7期39-42,共4页
医疗保险违规欺诈行为监管是各国政府部门和医疗保险管理机构面临的共同问题,从监管主体、监管对象、监管内容、监管工具和监管依据等方面对不同医疗卫生体制模式,国家关于定点医疗机构医保违规欺诈行为监管的做法和经验进行比较分析。...
医疗保险违规欺诈行为监管是各国政府部门和医疗保险管理机构面临的共同问题,从监管主体、监管对象、监管内容、监管工具和监管依据等方面对不同医疗卫生体制模式,国家关于定点医疗机构医保违规欺诈行为监管的做法和经验进行比较分析。结果显示,扩大医疗保险项目覆盖范围是监管医疗机构的基础,混合付费体系是监管医疗机构的重要制度工具,卫生行政部门在医疗机构监管中发挥着重要的作用,政府主导的监管模式是主流的监管模式,应注重按过程监管的全方位监管方式,健全的法律法规和惩处机制是有效控制欺诈骗保行为的重要保障,信息系统的建立和完善是有效和快速地识别系统内不合理或异常支付的有效手段。
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关键词
医
疗机构
医保违规行为
监管
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职称材料
题名
基于典型案例的定点医疗机构医保违规行为监管研究
被引量：
9
1
作者
王日珍
吴群红
单凌寒
覃英华
李嘉程
郭朋飞
刘俊萍
马云霞
高珊珊
机构
哈尔滨医科大学卫生管理学院
出处
《卫生经济研究》
北大核心
2022年第11期12-15,共4页
基金
国家社会科学基金重点项目“国家医疗保障基金监管手段与创新模式研究”(19AZD013)。
文摘
目的:分析我国对定点医疗机构违规使用医保基金行为的监管障碍,为医保基金精细化治理提供依据。方法:运用内容分析法,构建“违规行为-法律法规-监管网络”分析框架,对国家医保局曝光的58个定点医疗机构违规使用医保基金典型案例进行分析。结果:医保违规行为,以过度诊疗、违规收费、串换项目和超范围结算为主,分别占21.92%、15.75%、13.01%和12.33%,民营医院的违规行为更加复杂多样;地方医保部门是医保违规行为的监管主体,多种监管方式并用,处理方式以追回医保基金为主。结论:加强医保基金监管法律法规、监管主体和监管方式的协同,对违规行为进行精细化治理,同时引导定点医疗机构加强自律建设。
关键词
定点
医
疗机构
医保违规行为
精细化监管
Keywords
designated medical institutions
medical insurance irregularities
refined regulation
分类号
F840.684 [经济管理—保险]
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职称材料
题名
医疗机构医保相关违规行为监管的国际经验与启示
被引量：
12
2
作者
马晓静
鲁丽静
机构
中国医学科学院医学信息研究所
出处
《中国医院管理》
2013年第7期39-42,共4页
文摘
医疗保险违规欺诈行为监管是各国政府部门和医疗保险管理机构面临的共同问题,从监管主体、监管对象、监管内容、监管工具和监管依据等方面对不同医疗卫生体制模式,国家关于定点医疗机构医保违规欺诈行为监管的做法和经验进行比较分析。结果显示,扩大医疗保险项目覆盖范围是监管医疗机构的基础,混合付费体系是监管医疗机构的重要制度工具,卫生行政部门在医疗机构监管中发挥着重要的作用,政府主导的监管模式是主流的监管模式,应注重按过程监管的全方位监管方式,健全的法律法规和惩处机制是有效控制欺诈骗保行为的重要保障,信息系统的建立和完善是有效和快速地识别系统内不合理或异常支付的有效手段。
关键词
医
疗机构
医保违规行为
监管
Keywords
medical institution, medical insurance fraud behavior, regulation
分类号
R197.1 [医药卫生—卫生事业管理]
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作者
出处
发文年
被引量
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1
基于典型案例的定点医疗机构医保违规行为监管研究
王日珍
吴群红
单凌寒
覃英华
李嘉程
郭朋飞
刘俊萍
马云霞
高珊珊
《卫生经济研究》
北大核心
2022
9
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职称材料
2
医疗机构医保相关违规行为监管的国际经验与启示
马晓静
鲁丽静
《中国医院管理》
2013
12
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