基于扎根理论的我国医保经办机构内控体系构建研究

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作者 高珊珊 马云霞 吴群红 《中国卫生事业管理》 北大核心 2024年第4期394-398,共5页

目的:研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索医保经办内控体系的关键要素与运作逻辑,为推进医保经办内控体系建设提供理论参考。方法:以中国医疗保险官网“行风建设专栏”和国家医保局“全国医疗保障经办服务规范建设典... 目的:研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索医保经办内控体系的关键要素与运作逻辑,为推进医保经办内控体系建设提供理论参考。方法:以中国医疗保险官网“行风建设专栏”和国家医保局“全国医疗保障经办服务规范建设典型案例”合集平台所发布的有关医保经办内控案例为研究资料,运用扎根理论的研究方法,采用三级编码逐级进行归纳、分析。结果:提炼出28个初始范畴、10个主范畴和5个核心范畴,最终形成目标问题双驱动、组织体系、制度体系、执行体系、支撑体系,构成了医保经办内控体系改革框架的“主轴与四梁八柱”。结论:聚焦关键脆弱靶点,解决医保经办内控突出问题。其次,完善医保经办内控的组织体系,提升内控能力。同时健全医保经办内控制度体系建设,并不断探索和完善医保经办内控执行体系。此外打造“集约化”医保经办内控信息平台,强化人才队伍廉政建设。 展开更多

关键词 医保经办机构 内部控制 体系构建 扎根理论

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关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨 被引量：12

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作者 谢文媛 巢健茜 《中国医院管理》 2011年第10期68-70,共3页

基于提高医疗服务质量和确保医保基金合理支付的目的 ,医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立在新医改进程中逐渐成为关注的焦点之一。医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立,对于激励医疗机构医疗质量的提高、促进支... 基于提高医疗服务质量和确保医保基金合理支付的目的 ,医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立在新医改进程中逐渐成为关注的焦点之一。医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立,对于激励医疗机构医疗质量的提高、促进支付制度的完善以及更有效地保障参保人群健康有重要意义。文章从谈判的背景、主体、前提、内容和目标等方面对谈判机制的建立进行了探讨和研究。 展开更多

关键词 医保经办机构 定点医疗机构 谈判机制

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激励机制、资源约束与监管成本——医保经办机构组织能力影响医疗费用增长的实证研究 被引量：28

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作者 刘凯 和经纬 《公共行政评论》 CSSCI 北大核心 2018年第2期114-136,192,共23页

新医改促生了一个"双增"悖论:医保快速发展的同时,医疗费用和个人负担也在快速增长。前人研究关注"技术决定论",即医保付费方式改革对费用增长的抑制作用;但鲜有研究关注医保经办机构组织能力对医疗费用的影响。论... 新医改促生了一个"双增"悖论:医保快速发展的同时,医疗费用和个人负担也在快速增长。前人研究关注"技术决定论",即医保付费方式改革对费用增长的抑制作用;但鲜有研究关注医保经办机构组织能力对医疗费用的影响。论文采用混合研究方法,检验医保经办机构的激励机制、资源约束和监管成本与医疗费用增长之间的关系。定性研究基于三个城市的田野调查,发现医保经办机构控费能力孱弱的原因在于激励不足、资源匮乏和监管成本过高。定量研究采用省际面板数据,发现医保经办机构激励不足和行政经费有限导致医疗费用增长。指出,要从根本上抑制医疗费用过快增长,必须加强医保经办机构的能力建设、控费激励和资源投入,完善第三方购买机制。 展开更多

关键词 医保经办机构 组织能力 医疗费用增长

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医疗保障协商谈判机制的德国经验及借鉴 被引量：4

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作者 顾雪非 王怡欢 +1 位作者 李婷婷 孙杨 《卫生经济研究》 北大核心 2024年第1期29-31,共3页

近年来,我国各地开展了一系列医疗保障协商谈判的实践与探索,在取得成绩的同时仍存在协商谈判主体之间地位、议价能力不平衡等问题,不利于医疗保障的高质量发展。德国是具有丰富的医保协商谈判经验的典型国家之一,其法定医疗保险协商谈... 近年来,我国各地开展了一系列医疗保障协商谈判的实践与探索,在取得成绩的同时仍存在协商谈判主体之间地位、议价能力不平衡等问题,不利于医疗保障的高质量发展。德国是具有丰富的医保协商谈判经验的典型国家之一,其法定医疗保险协商谈判以社会自治为主,尽量避免政府介入,核心思路是构建力量均衡的协商谈判参与主体、确定激励相容的协商谈判内容和完善的协商谈判配套机制,为我国完善医保协商谈判机制提供了有益经验。 展开更多

关键词 协商谈判机制 医保经办机构 医疗机构

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医疗保险“有管理的代理谈判机制”研究——基于委托代理和激励相容的视角 被引量：3

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作者 赵云 黄亮 张引 《卫生经济研究》 2013年第11期25-27,共3页

目前我国已进入全民医保时代，人民群众对医保的诉求从可以报销医疗费用升级为获得物美价廉的医药服务。这必然要求医保经办机构强化参保人经纪方的角色和功能，通过谈判为参保人购买物美价廉的医药服务。目前，江苏镇江、四川成都等地... 目前我国已进入全民医保时代，人民群众对医保的诉求从可以报销医疗费用升级为获得物美价廉的医药服务。这必然要求医保经办机构强化参保人经纪方的角色和功能，通过谈判为参保人购买物美价廉的医药服务。目前，江苏镇江、四川成都等地对医疗保险谈判机制进行了先行先试的积极探索。那么，到底什么是医疗保险谈判机制？如何构建医疗保险谈判机制呢？笔者提出“有管理的代理谈判机制”，并从委托代理和激励相容的视角予以分析。 展开更多

关键词 委托代理 医疗保险 激励相容 谈判 管理 医保经办机构 全民医保 医药服务

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浅议如何使参保人员得到良好的医疗保障 被引量：2

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作者 张萍萍 《卫生经济研究》 2003年第3期41-41,共1页

关键词 参保人员 医疗保障 医保经办机构 药品管理

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浅议医保监督

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作者 张萍萍 《卫生经济研究》 2005年第11期20-20,共1页

关键词 医保经办机构 监督工作 运作过程 医疗保险 定点医院 投保人

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对城镇参保人员转院难的思考

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作者 宋鲁霞 吕爱敏 《卫生经济研究》 2008年第8期35-36,共2页

关键词 参保人员 转院 城镇 定点医疗机构 保险经办机构 医保经办机构

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湖南省大病保险政策解答

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作者 易征洋 王湘生 《湖南农业》 2016年第1期10-10,共1页

1.什么是大病?答:大病保险所指的"大病"是以费用来确定的,而不是医学上的大病概念。国际上有一个通用概念,叫"家庭灾难性医疗支出"。这个概念是世界卫生组织推荐的,就是这个家庭的总收入减去家庭必须的食品等生活... 1.什么是大病?答:大病保险所指的"大病"是以费用来确定的,而不是医学上的大病概念。国际上有一个通用概念,叫"家庭灾难性医疗支出"。这个概念是世界卫生组织推荐的,就是这个家庭的总收入减去家庭必须的食品等生活支出作为分母,分子是这个家庭一个年度内累计的医疗支出,其比值如果大于或等于40%的时候,也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出,也就说因病致贫、因病返贫了。 展开更多

关键词 医疗支出 保险政策 通用概念 药品目录 城镇居民医保 生活支出 基本医保 医保经办机构 基本医疗保险 报销范围

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依法护农

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《农家致富》 2020年第4期52-52,共1页

异地就医零星报销应尽早江苏省兴化市千垛镇读者孙某来电:我在外打工时因异地就医垫付了一些费用,想回老家报销。请问,零星报销有时限吗?答:根据2019年江苏省医疗保障局印发的《江苏省医疗保险异地就医经办服务规程》,参保地医保经办机... 异地就医零星报销应尽早江苏省兴化市千垛镇读者孙某来电:我在外打工时因异地就医垫付了一些费用,想回老家报销。请问,零星报销有时限吗?答:根据2019年江苏省医疗保障局印发的《江苏省医疗保险异地就医经办服务规程》,参保地医保经办机构从收齐异地就医医疗费用零星报销材料之日起,完成报销时间一般不超过10个工作日,特殊情况不超过20个工作日,有条件的医保经办机构应现场核报并结付医药费。 展开更多

关键词 异地就医 江苏省兴化市 医保经办机构 经办服务 医疗费用 医药费 工作日 报销

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依法护农

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《农家致富》 2020年第5期52-52,共1页

异地就医变更信息方式多江苏省灌南县新安镇读者佟某来电:我打工时办理过异地就医,现所居住城市发生了变化。请问,参保人如何变更有关信息?答:根据2019年江苏省医疗保障局印发的《江苏省医疗保险异地就医经办服务规程》,异地就医人员要... 异地就医变更信息方式多江苏省灌南县新安镇读者佟某来电:我打工时办理过异地就医,现所居住城市发生了变化。请问,参保人如何变更有关信息?答:根据2019年江苏省医疗保障局印发的《江苏省医疗保险异地就医经办服务规程》,异地就医人员要变更居住地或返回居住地居住的,可以前往参保地医保经办机构或登录参保地手机APP、市政务网、门户网站、微信公众号、医保经办自助一体机、电话传真等办理变更或取消异地就医备案。 展开更多

关键词 异地就医 微信公众号 参保人 江苏省灌南县 新安镇 医保经办机构 门户网站 政务网

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