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1343所医院无源手术器械配置及管理的现况调查
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作者 韩小云 徐梅 +7 位作者 陈红 王春灵 罗桂元 罗琦 高玲 龚芝萍 张颖 张成欢 《中国护理管理》 北大核心 2025年第5期796-800,共5页
目的:调查我国医院无源手术器械配置与管理现状,为制订手术器械管理相关标准提供参考。方法:于2024年4月-5月,采用方便抽样法,对28个省、自治区、直辖市共1 343所医院针对无源手术器械管理的相关内容进行问卷调查。结果:1 343所医院常... 目的:调查我国医院无源手术器械配置与管理现状,为制订手术器械管理相关标准提供参考。方法:于2024年4月-5月,采用方便抽样法,对28个省、自治区、直辖市共1 343所医院针对无源手术器械管理的相关内容进行问卷调查。结果:1 343所医院常规无源手术器械配置数量为50(23,120)套,腔镜无源手术器械配置数量为10(5,25)套。手术室是常规无源手术器械及腔镜无源手术器械的主要申购及资产管理部门。消毒供应中心是主要的无源手术器械清洗、消毒、灭菌、维护保养及检测部门。483所医院(35.96%)从未进行过无源手术器械系统检测。584所医院(43.48%)定时报废无源手术器械。1 176所医院(87.57%)有无源手术器械不良事件上报制度。结论:各医院无源手术器械配置数量差异较大,器械维护、保养、检测、报废缺乏统一标准,器械管理有待进一步完善。建议推进无源手术器械配置与管理的标准及指南的制定,实现手术器械的精细化管理。 展开更多
关键词 无源手术器械 手术室 配置 横断面研究
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食管癌患者核心症状及症状群的网络分析
2
作者 温晓萌 孙彩萍 +2 位作者 韩小云 王小波 顾丹凤 《护理学杂志》 北大核心 2025年第5期20-25,共6页
目的探讨食管癌患者症状群的构成,构建症状网络,探索核心症状,为制订症状管理方案提供参考。方法便利抽样法选取255例食管癌患者进行调查,采用一般资料调查表、中文版欧洲癌症患者生活质量调查量表和食管癌患者特异性生活质量调查量表... 目的探讨食管癌患者症状群的构成,构建症状网络,探索核心症状,为制订症状管理方案提供参考。方法便利抽样法选取255例食管癌患者进行调查,采用一般资料调查表、中文版欧洲癌症患者生活质量调查量表和食管癌患者特异性生活质量调查量表评估其症状发生情况,通过探索性因子分析提取症状群,运用R语言构建症状网络,分析中心性指标。结果食管癌患者共提取6个症状群,分别是疲乏-食欲相关症状群,进食困难相关症状群,呼吸相关症状群,腹泻-反流相关症状群,言语相关症状群,疼痛相关症状群。其中疲乏、食欲减退、疼痛、恶心呕吐和吞咽困难是核心症状。疲乏(rs=4.45270,rc=0.01261)和食欲减退(rs=4.31811,rc=0.01257)的强度和紧密度较高。结论医护人员应关注患者的症状变化,通过对症状群及核心症状进行全程干预,将症状群与网络中心性指标相结合,制订精准的症状管理方案,改善患者治疗期间的生活质量。 展开更多
关键词 食管癌 症状群 核心症状 疲乏 症状网络 症状管理 网络分析 肿瘤护理
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癌症患者居家口服化疗药物暴露预防及管理的最佳证据总结
3
作者 刘艳 温晓萌 +2 位作者 张小丫 韩小云 徐春兰 《护理学杂志》 北大核心 2025年第4期92-96,110,共6页
目的对癌症患者居家口服化疗药物暴露预防及管理的相关证据进行提取和汇总,为降低癌症患者居家口服化疗药物的暴露提供循证依据。方法计算机检索临床决策网站、指南网站、专业协会网站及综合数据库中关于癌症患者居家口服化疗药物暴露... 目的对癌症患者居家口服化疗药物暴露预防及管理的相关证据进行提取和汇总,为降低癌症患者居家口服化疗药物的暴露提供循证依据。方法计算机检索临床决策网站、指南网站、专业协会网站及综合数据库中关于癌症患者居家口服化疗药物暴露预防及管理的文献,文献类型包括指南、专家共识、证据总结、系统评价,检索时限为建库至2024年3月。结果共纳入19篇文献,其中指南2篇、专家共识14篇、系统评价1篇、证据总结2篇,通过阅读、提取、归类最终形成28条最佳证据,包括组织与监管、评估与教育、药物储存与处置、服药方法、清洁与消毒、依从性管理6个方面。结论该研究总结了癌症患者居家口服化疗药物暴露预防及管理的最佳证据,临床医护人员可根据实际情境对证据进行实施,推动循证知识向实践转化。 展开更多
关键词 癌症患者 居家 口服化疗药物 暴露 预防 证据总结 循证护理
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基于流程再造理论构建血液透析双人链式操作流程
4
作者 胡璐璐 牛洪艳 +2 位作者 韩小云 祝喜鹰 刘金凤 《护理学杂志》 CSCD 北大核心 2024年第24期42-46,共5页
目的 构建适合我国临床的血液透析双人链式操作流程,为提升血液透析操作安全提供参考。方法 采用头脑风暴分析现有流程的问题及原因,进行文献回顾并通过德尔菲专家函询,构建血液透析双人链式操作流程。结果 血液透析双人链式操作流程指... 目的 构建适合我国临床的血液透析双人链式操作流程,为提升血液透析操作安全提供参考。方法 采用头脑风暴分析现有流程的问题及原因,进行文献回顾并通过德尔菲专家函询,构建血液透析双人链式操作流程。结果 血液透析双人链式操作流程指标包含4个一级条目(评估、准备、上机操作步骤和回血下机操作),20个二级条目。2轮函询专家对指标重要性赋值分别为4.00~4.93、4.00~5.00,变异系数为0.05~0.22、0~0.11,专家协调系数为0.238~0.311(均P<0.05)。结论 构建的血液透析双人链式操作流程,可为规范临床血液透析操作步骤,提高安全性提供参考。 展开更多
关键词 流程再造理论 血液透析 血液净化 操作流程 通路护士 操作护士 患者安全 透析护理
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固体推进剂裂纹对流燃烧和扩展的研究分析 被引量:11
5
作者 韩小云 周建平 《推进技术》 EI CAS CSCD 北大核心 1997年第6期41-44,共4页
评述了固体推进剂裂纹对流燃烧及扩展的研究,讨论了推进剂裂纹对流燃烧的流场与裂纹的变形、扩展及其之间存在着强耦合作用。初步揭示了在不同的燃烧室压力率下单一裂纹扩展的不同模式,指出裂纹腔内火焰的离散传播、裂纹尖端的压力突... 评述了固体推进剂裂纹对流燃烧及扩展的研究,讨论了推进剂裂纹对流燃烧的流场与裂纹的变形、扩展及其之间存在着强耦合作用。初步揭示了在不同的燃烧室压力率下单一裂纹扩展的不同模式,指出裂纹腔内火焰的离散传播、裂纹尖端的压力突升以及对流燃烧条件下的裂纹失稳扩展极可能诱导产生DDT过程,提出了需进一步深入研究的问题。 展开更多
关键词 固体推进剂 推进剂燃烧 裂纹扩展 爆燃 爆轰
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固体药柱燃烧断裂边界一维流场特性 被引量:9
6
作者 韩小云 周建平 《推进技术》 EI CAS CSCD 北大核心 1998年第5期92-96,共5页
以发动机燃烧室增压为条件,详细模拟了固体药柱燃烧断裂边界一维流场的特性。高温燃气在燃烧室增压驱动下注入药柱裂纹,在裂纹内形成压力波和火焰锋的传播过程。压力波前和封闭的裂纹顶端会产生拍击作用,使得裂纹顶端的压力迅速增加... 以发动机燃烧室增压为条件,详细模拟了固体药柱燃烧断裂边界一维流场的特性。高温燃气在燃烧室增压驱动下注入药柱裂纹,在裂纹内形成压力波和火焰锋的传播过程。压力波前和封闭的裂纹顶端会产生拍击作用,使得裂纹顶端的压力迅速增加,进而在燃烧室增压率增大的方向上,裂纹顶端相继出现火焰减速传播、压力突升、超前点火和火焰加速传播等现象。这就找到了国内外学者在一维假设下发现的各现象之间的内在联系,并描述了四种不同的火焰传播曲线。 展开更多
关键词 固体推进剂 推进剂燃烧 侵蚀燃烧裂纹 一维 流场
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手术室护士腹腔镜手术空间管理能力的培训 被引量:22
7
作者 韩小云 倪静玉 《护理学杂志》 CSCD 2017年第14期30-32,共3页
目的提高手术室护士腹腔镜手术空间管理能力,提高工作效率及医生满意度。方法成立空间管理能力培训考核小组,制定涉及20种腔镜手术配合空间管理的质量标准,空间管理的细则、培训与考核计划,对护士进行患者手术体位、静脉输液部位的选择... 目的提高手术室护士腹腔镜手术空间管理能力,提高工作效率及医生满意度。方法成立空间管理能力培训考核小组,制定涉及20种腔镜手术配合空间管理的质量标准,空间管理的细则、培训与考核计划,对护士进行患者手术体位、静脉输液部位的选择、仪器设备的布局摆放等8个方面的培训。比较培训前后手术室护士空间管理能力、术前准备时间及医生满意度。结果培训后手术室护士空间管理能力及医生满意度显著高于培训前,术前准备时间显著短于培训前(均P<0.01)。结论腹腔镜手术空间管理能力培训可提高腹腔镜手术配合效率及手术医生的满意度。 展开更多
关键词 手术室护士 腹腔镜手术 空间管理能力 医生满意度
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固体推进剂燃烧断裂边界二维流场特性 被引量:8
8
作者 韩小云 周建平 《推进技术》 EI CAS CSCD 北大核心 1998年第6期20-23,共4页
在高温、高压的对流燃烧条件下,固体推进剂的断裂扩展是一个十分复杂的非线性非平衡不可逆的热力学耦合过程,裂纹对流燃烧流场与裂纹的变形、扩展之间存在着强耦合作用。以二维粘流N-S方程着重模拟了固体推进剂燃烧断裂边界二维流... 在高温、高压的对流燃烧条件下,固体推进剂的断裂扩展是一个十分复杂的非线性非平衡不可逆的热力学耦合过程,裂纹对流燃烧流场与裂纹的变形、扩展之间存在着强耦合作用。以二维粘流N-S方程着重模拟了固体推进剂燃烧断裂边界二维流场特性,并和一维结果进行比较,全面展示了燃烧断裂动力学边界的时变特性,为燃烧断裂扩展模式的后续研究提供参考。 展开更多
关键词 固体推进剂 推进剂 燃烧断裂 裂纹扩展 二维流场
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有氧烧结Ni60/WC合金涂层的组织和性能 被引量:3
9
作者 韩小云 王贤瑞 +3 位作者 丁小芹 游航 梁翠 徐金富 《兵器材料科学与工程》 CAS CSCD 2011年第2期64-66,共3页
在有氧烧结条件下,在45钢基体上制备Ni60/WC自熔合金涂层。利用XRD、SEM、EDS等对涂层的组织和性能进行分析。结果表明:涂层中主要有γ-(Ni,Fe)、WC、(Cr,Ni)23C6、Co3W3C、Ni2B等相组成,涂层平均显微硬度为918.4HV0.1;在磨粒磨损条件下... 在有氧烧结条件下,在45钢基体上制备Ni60/WC自熔合金涂层。利用XRD、SEM、EDS等对涂层的组织和性能进行分析。结果表明:涂层中主要有γ-(Ni,Fe)、WC、(Cr,Ni)23C6、Co3W3C、Ni2B等相组成,涂层平均显微硬度为918.4HV0.1;在磨粒磨损条件下,磨损率为1.47×10-2 cm3/h;过渡层的显微硬度从918.4HV0.1至220HV0.1呈梯度分布,宽度约为0.30mm。 展开更多
关键词 有氧烧结 Ni60/WC 显微硬度 磨粒磨损
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基于神经网络和模糊综合评判的梁故障诊断研究 被引量:8
10
作者 韩小云 刘瑞岩 《国防科技大学学报》 EI CAS CSCD 北大核心 1996年第1期17-22,共6页
设计了一个简单的人工智能故障诊断系统模型,它包括知识库、模糊推理、神经网络和控制模块等。模糊推理模块利用模糊综合评判方法进行故障的预诊,神经网络模块采用竞争学习方法完成故障的确诊。文中对悬臂梁的单一故障和复合故障等七... 设计了一个简单的人工智能故障诊断系统模型,它包括知识库、模糊推理、神经网络和控制模块等。模糊推理模块利用模糊综合评判方法进行故障的预诊,神经网络模块采用竞争学习方法完成故障的确诊。文中对悬臂梁的单一故障和复合故障等七种模式进行了诊断分析,均获得了正确的诊断结果。 展开更多
关键词 故障诊断 结构振动 神经网络 模糊综合评判
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新增表面等效作用力模拟固体推进剂裂纹动态扩展 被引量:5
11
作者 韩小云 周建平 《推进技术》 EI CAS CSCD 北大核心 2000年第1期71-74,共4页
固体推进剂作为线粘弹性材料在裂纹扩展过程中,外力和体力对体系作功的同时,材料的粘性内耗散和断裂表面能释放使体系能量降低。将裂纹扩展新增表面上等效作用力的概念引进有限元中,计算裂纹扩展过程中的应力强度因子和断裂表面能释放... 固体推进剂作为线粘弹性材料在裂纹扩展过程中,外力和体力对体系作功的同时,材料的粘性内耗散和断裂表面能释放使体系能量降低。将裂纹扩展新增表面上等效作用力的概念引进有限元中,计算裂纹扩展过程中的应力强度因子和断裂表面能释放对体系应力应变场的影响,从而使得有限元可以模拟计算固体推进剂裂纹的动态扩展过程,解决了固体推进剂非定常燃烧断裂扩展模拟中的难题。 展开更多
关键词 固体推进剂 裂纹扩展 有限元法 新增表面等效力
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手术室护理中断事件现状及护士感受的调查分析 被引量:9
12
作者 韩小云 张成欢 吴程程 《护士进修杂志》 2022年第24期2278-2282,共5页
目的调查全国部分各级医院手术室护理中断事件(NI)的发生现状及护士感受,为进一步开展培训提供参考。方法采用方便抽样法,于2020年3-5月选取全国各省市共2850位手术室护士,使用自制手术室NI现状调查问卷进行NI现状调查。结果最终回收有... 目的调查全国部分各级医院手术室护理中断事件(NI)的发生现状及护士感受,为进一步开展培训提供参考。方法采用方便抽样法,于2020年3-5月选取全国各省市共2850位手术室护士,使用自制手术室NI现状调查问卷进行NI现状调查。结果最终回收有效问卷2827份,来自全国15个省份及1个直辖市,共涉及42个市或县医院。手术室护士偶尔(36.75%)受到NI的占比最高,受打断频率以每1 h内占比最高(34.8%),经历NI平均持续时间10~30 s占比最高(23.74%),因NI导致平均移动距离1~3 m占比最高(34.26%),NI可发生在每个班次,NI发生在手术1/3进程占比最多(60.77%)。护士反映医生是NI发生的主要来源,其次是环境。手术护理文书书写最容易被打断,其次是物品清点。51.15%护士认为自己经常能够从容应对NI,93.31%的护士认为NI处理与护理应急应变能力最为相关。55.93%护士并不认为NI在手术室护理工作中是常态,但是83.69%护士认同NI容易导致护理不良事件等后果。结论手术室NI持续时间不长,但是频率较高。手术室护士应对NI现状模糊及对NI整体警觉性不高,提升手术室护士对NI的认知和应对能力非常重要,也迫切需要形成有效的应对机制。 展开更多
关键词 护理质量 护理中断事件 护理不良事件 护士感受 手术室护理
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固体推进剂裂纹燃烧扩展耦合的基本模式 被引量:2
13
作者 韩小云 周建平 《推进技术》 EI CAS CSCD 北大核心 1999年第1期24-28,共5页
通过对半无限板边裂纹的零维对流燃烧和变形扩展的模拟分析,揭示了固体推进剂裂纹燃烧扩展耦合的基本模式:燃烧流场和裂纹变形扩展相互作用,推进剂塑性变形对燃烧性能的影响,为燃烧断裂的深入研究提示了方向。
关键词 固体推进剂 推进剂燃烧 裂纹扩展 耦合模式
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气囊上滞留物清除预防呼吸机相关性肺炎 被引量:28
14
作者 韩小云 《护理学杂志》 2006年第17期14-15,共2页
目的观察气囊上滞留物清除技术对降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率的作用。方法将58例行气管插管机械通气治疗48h以上患者随机分为观察组(32例)和对照组(26例),对照组采用常规气道护理,观察组在此基础上实施气囊上滞留物清... 目的观察气囊上滞留物清除技术对降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率的作用。方法将58例行气管插管机械通气治疗48h以上患者随机分为观察组(32例)和对照组(26例),对照组采用常规气道护理,观察组在此基础上实施气囊上滞留物清除技术。观察两组机械通气1周、2周及2周后VAP发生率以及机械通气时间。结果机械通气1周、2周观察组VAP发生率显著低于对照组(均P<0.05),机械通气时间显著短于对照组(P<0.01)。结论气囊上滞留物清除技术可显著减少VAP的发生,缩短机械通气时间,但气囊上滞留物并不是引起VAP的唯一因素。 展开更多
关键词 呼吸机相关性肺炎 气囊上滞留物清除技术 机械通气 护理
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综合保温预防腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛 被引量:5
15
作者 韩小云 《护理学杂志》 2010年第22期53-54,共2页
目的观察综合保温措施对腹腔镜胆囊术后患者肩部疼痛的干预效果。方法选择65例腹腔镜胆囊手术患者随机分为两组,观察组(34例)采用综合保温措施,对照组(31例)采用常规保温措施。观察两组患者的体温变化、术后肩部疼痛的发生率和疼痛程度... 目的观察综合保温措施对腹腔镜胆囊术后患者肩部疼痛的干预效果。方法选择65例腹腔镜胆囊手术患者随机分为两组,观察组(34例)采用综合保温措施,对照组(31例)采用常规保温措施。观察两组患者的体温变化、术后肩部疼痛的发生率和疼痛程度。结果两组不同时间体温比较,干预主效应P<0.05;观察组术后肩部疼痛发生率和疼痛评分显著低于对照组(均P<0.05)。结论综合保温措施有效预防患者术中体温下降,减少了腹腔镜胆囊切除术患者术后肩部疼痛的发生并降低疼痛程度。 展开更多
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 综合保温措施 肩部疼痛
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Ni60B有氧烧结工艺的研究
16
作者 韩小云 丁小芹 +3 位作者 梁翠 王贤瑞 游航 徐金富 《兵器材料科学与工程》 CAS CSCD 2010年第5期72-74,共3页
采用箱式炉在有氧状态下烧结制备Ni60B自熔合金,研究烧结工艺对Ni60B自熔合金组织和性能的影响。结果表明:Ni60B自熔合金粉末经1 000℃×15 min,随炉冷却至400℃后空冷的最佳工艺烧结后,合金的金相组织为在γ-Ni固溶体基体上均匀的... 采用箱式炉在有氧状态下烧结制备Ni60B自熔合金,研究烧结工艺对Ni60B自熔合金组织和性能的影响。结果表明:Ni60B自熔合金粉末经1 000℃×15 min,随炉冷却至400℃后空冷的最佳工艺烧结后,合金的金相组织为在γ-Ni固溶体基体上均匀的分布着Cr、Fe的碳化物、硼化物硬质相;其密度为7.64 g/cm3,硬度为56.96HRC。 展开更多
关键词 自熔合金 Ni60B 烧结工艺
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空气中周期管阵列的声波禁带研究 被引量:12
17
作者 赵宏刚 韩小云 +1 位作者 温激鸿 王刚 《材料科学与工程学报》 CAS CSCD 北大核心 2004年第1期68-70,共3页
本文以不锈钢管正方形排列在空气中形成的二维声子晶体为对象 ,使用平面波展开法计算并通过实验测试的方法 ,分析了该二维声子晶体的声波禁带 ,讨论了晶格常数对声波禁带的影响。结果表明 ,随着晶格常数的减小 ,ΓX方向禁带宽度增加 ,... 本文以不锈钢管正方形排列在空气中形成的二维声子晶体为对象 ,使用平面波展开法计算并通过实验测试的方法 ,分析了该二维声子晶体的声波禁带 ,讨论了晶格常数对声波禁带的影响。结果表明 ,随着晶格常数的减小 ,ΓX方向禁带宽度增加 ,禁带上下边界频率增大。 展开更多
关键词 不锈钢管 声波禁带 平面波展开法 声子晶体 晶格常数
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手术室与病房联合质量督查在手术患者交接中的应用 被引量:25
18
作者 丁文雅 韩小云 +3 位作者 沈亚娟 倪文艳 朱秋萍 葛红艳 《护理学杂志》 CSCD 2015年第2期40-42,共3页
目的探讨降低手术患者交接缺陷的有效方法,保障患者安全。方法对223例胃肠手术患者(观察组)实施手术室与病房科护士长联合督查,促进流程再造,细化制度,制订相关规范,手术室、病房共同参与,完成手术患者的交接;并与实施常规手术交接的22... 目的探讨降低手术患者交接缺陷的有效方法,保障患者安全。方法对223例胃肠手术患者(观察组)实施手术室与病房科护士长联合督查,促进流程再造,细化制度,制订相关规范,手术室、病房共同参与,完成手术患者的交接;并与实施常规手术交接的223例患者(对照组)进行比较。结果观察组手术患者交接过程中缺陷发生率显著降低,接送患者时间缩短,患者满意度提高;与对照组比较,差异有统计学意义(均P<0.01)。结论手术室与病房联合质量督查手术患者交接工作,能使多部门密切配合,提高手术患者交接的安全性。 展开更多
关键词 手术室 病房 联合督查 手术患者交接
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外来器械及植入物的多科室协作管理 被引量:21
19
作者 徐静娟 林素英 +4 位作者 倪静玉 俞巧娣 牛洪艳 韩小云 周健 《护理学杂志》 CSCD 2015年第10期1-3,共3页
目的探讨多科室协作模式对外来器械和植入物的管理效果。方法对外来器械和植入物建立采购中心、消毒供应中心、手术室、医院感染管理科、护理部和医务处共同协作的管理模式,明确各部门的职责,制定外来器械及植入物的管理制度,对外来器... 目的探讨多科室协作模式对外来器械和植入物的管理效果。方法对外来器械和植入物建立采购中心、消毒供应中心、手术室、医院感染管理科、护理部和医务处共同协作的管理模式,明确各部门的职责,制定外来器械及植入物的管理制度,对外来器械和植入物的使用过程实行全程管理。结果实施多科室协作管理模式1年后,外来器械和植入物接收合格率、清洗质量合格率显著提高,急诊放行率显著减少,术中取出植入物规范回收率由81.41%上升到100%(均P<0.01)。结论采用多科室协作模式对外来器械和植入物进行管理,可提高外来器械和植入物的各个环节质量,保障患者安全。 展开更多
关键词 外来器械 植入物 多科室协作管理 环节质量
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血液透析上机阶段护理中断事件现况调查分析 被引量:13
20
作者 胡璐璐 孙琳 +1 位作者 牛洪艳 韩小云 《护理学杂志》 CSCD 北大核心 2023年第2期39-43,共5页
目的调查血液透析上机阶段护理中断事件发生现况,为针对性干预提供参考。方法观察血液透析护士在上机过程中发生的护理中断事件,包括次数、持续时间、来源及结局等。结果共观察34名血液透析护士1630例次上机操作,发生护理中断2611次,平... 目的调查血液透析上机阶段护理中断事件发生现况,为针对性干预提供参考。方法观察血液透析护士在上机过程中发生的护理中断事件,包括次数、持续时间、来源及结局等。结果共观察34名血液透析护士1630例次上机操作,发生护理中断2611次,平均每个上机过程发生中断1.6次。中断事件主要来源于护士同事(46.3%)、患者或家属(42.0%);中断原因前3位为协助双人查对(45.5%)、与治疗相关的交谈(22.0%)、与治疗无关的交谈(16.4%);护士采取的应对方式为立即应对(57.2%)、多任务(20.2%)、延迟执行(18.6%)、拒绝执行(4.0%);中断事件导致消极型结局2354次(90.2%),其中43次上机错误/隐患事件(1.6%)。结论血液透析上机阶段护理中断事件发生频率高,来源多,原因复杂,且多为消极型结局,可诱发护理不良事件。应加强对护士透析工作的支持,同时加强中断事件认知培训,保障患者安全。 展开更多
关键词 血液透析 上机 护理中断事件 护理安全 护理不良事件
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